Prise en charge d'un enfant polytraumatisé

Publié le 19 juin 2024 - Dr Bruno OZANNE (MAR CHU Rennes)

La 4ème RMM TRYBU du 30 mai 2024 était organisée par les services de Réanimation Pédiatrique du CHU de Rennes et des Urgences du CH de Lorient, en présentiel à l'Hôpital Sud (CHU de Rennes) et en visioconférence.

Environ 40 personnes ont participé à cette conférence, représentant plusieurs centres du réseau TRYBU (Lorient, Saint-Brieuc, Vannes, Rennes) et différentes spécialités (urgentistes, SMURistes, réanimateurs pédiatriques).

Présentation du cas clinique (Dr Jordan Cosme, Urgences-SMUR CH Lorient)
Enfant de 2 ans 1/2 victime d'une chute de grande hauteur (4ème étage) et ayant présenté des lésions traumatiques du rachis cervical et thoracique.
Présentation initiale avec suspicion de trauma crânien et abdominal.

Prise en charge préhospitalière

• Régulation tripartite précoce entre Centre 15 (du 56), SMURiste sur place et réanimateur pédiatrique du CHU de Rennes.
• Gradation à l'issue de la régulation tripartite (grade B sur éléments de cinétiques et troubles de conscience).
• Décision initiale d'orientation vers le Trauma Center pédiatrique.
• Transfert par équipe SMUR vers SAUV CH de proximité (niveau 2 adulte).

Prise en charge hospitalière

• Conditionnement (intubation, sédation, mise en place de noradrénaline) et bilan lésionnel (scanner corps entier) dans CH de proximité.
• Fracture rachis cervical C1 sans atteinte neurologique + contusions thoraciques bilatérales et doute sur minime pneumothorax antérieur.
• Transfert secondaire héliporté vers CHU (réanimation pédiatrique) par équipe pédiatrique du SAMU 35.
• Délai entre traumatisme et arrivée en réanimation pédiatrique : 4h30.
• Evolution :
  • réveil adapté, levée de sédation.
  • sevrage des amines.
  • déventilation progressive, extubation J1.
  • sortie de réa à J2, sortie du CHU vers CH à J5.

Discussion et conclusions

• Sur le moyen de secours envoyé initialement et l'évaluation de la gravité en régulation pré-hospitalière : éléments de gravités recherchés, régulation tripartite précoce et gradation « TRYBU » adaptée, décision d'orientation initiale adaptée : pas d'écart aux procédures.
• Parcours pré-hospitalier : modification de la décision initiale devant l'absence de possibilité de posé hélico sur les lieux : passage SAUV de proximité. Annonce de disponibilité héliSMUR pédiatrique35 au CH en 35 min. Puis utilisation SMUR pédiatrique du 35.
• Discussion sur la prise en charge hospitalière dans le CH de proximité.
• Il apparait plusieurs écarts aux procédures : non-respect de l'orientation initiale, utilisation inappropriée du SMUR pédiatrique, l'ensemble ayant contribué à allonger le délai d'acheminement du patient vers le lieu de prise en charge le plus adapté. Il est également noté que certaines décisions n'ont pas impliqué directement les médecins régulateurs des centres 15 concernés (56 et 35), mais les ARM.
• Sur la prise en charge hospitalière : induction par propofol. Il aurait été souhaitable d'utiliser une drogue moins susceptible d'engendrer une hypotension dans le contexte de trauma grave (en particulier TC grave), comme la kétamine.
• Actions correctives envisagées : utilisation du vecteur disponible (route si hélico indisponible) pour acheminer directement et le plus rapidement le patient vers le lieu de prise en charge final. Il est rappelé que chaque étape dans le parcours du patient engendre un délai toujours supérieur au seul temps de transit, les patients pédiatriques traumatisés sévères devant toujours bénéficier d'un transfert primaire. Les décisions de transfert doivent toujours être discutées et validées par les différents médecins régulateurs. Importance d'établir lors de la régulation tripartite initiale le parcours et le vecteur adapté à la situation de l'enfant en fonction des moyens disponibles.
• Aucun de ces écarts n'a entrainé de conséquence négative dans la prise en charge de cet enfant, il n'y a pas eu de perte de chance dans ce cas précis.

Merci à tous les participants, prochaine RMM pédiatrique programmée le 13 septembre 2024 à 15h00, selon les mêmes modalités.