Prise en charge d'un enfant polytraumatisé

Publié le 23 décembre 2024 - Dr Julien PISANI (Urgentiste CHU Rennes/ CH Redon/ SAMU 35)

La 6ème RMM TRYBU du 12 décembre 2024 était présentée par Julie Demol, interne DESMU au SAMU 22, et organisée par le service de Réanimation Pédiatrique du CHU de Rennes, en présentiel à l'Hôpital Sud (CHU de Rennes) et en visioconférence.

Environ 10 personnes ont participé à cette conférence, représentant plusieurs centres du réseau TRYBU (Vannes, Saint-Brieuc, Brest, Rennes) et différentes spécialités (urgentistes, SMURistes, réanimateurs pédiatriques).

Présentation du cas clinique
Adolescent de 16 ans, sans ATCD, sans TTT, dans le département du 22.
T0 : TC isolé à la suite d'une chute de vélo, pas de témoin, doute sur PDC, revient chez son père à pied. Se plaint de céphalées de plus en plus importantes et de troubles de la vision œil gauche.
T14mn : Père appelle le SAMU 22, décrit son fils comme agité. T17mn : AP envoyé.
T43mn : Bilan AP = cinétique faible, céphalées, vertiges, TA :114/80 FC 72, SAT 99%, FR 18. Décision d'un transfert non médicalisé.

PEC SAU Saint-Brieuc
T62mn : arrivée aux urgences de Saint Brieuc où 1ère évaluation médicale rapide = Glasgow 14, somnolent mais réveillable, pupilles ISR, hémiparésie droite.
T76mn : demande de scanner cérébral.
T100mn : dégradation neuro = Glasgow 10 (Y3v2m5) avec vomissement, déficit hémicorps droit, pupilles ISR.
T114mn : Body scanner = HED frontal gauche de 4 cm, début engagement temporal interne gauche. T129mn : appel NCH, indication opératoire.
T145mn : appel Samu 22 pour transfert médicalisé par la route, attendu en salle de réveil Pontchaillou.
T175mn : clonie des MS, 1 mg de Rivotril, mydriase aréactive initialement D puis G. Enroulement MS gauche. Début 1er Mannitol 250 ml.
T181mn : envoi équipe SMUR.
T194mn : IOT par urgentiste du SAUV avec ISR Etomidate 30mg / Célocurine 60mg puis relais Propofol 100mg/h et Sufentanil 10µg/h.
Hypotension sur la sédation, introduction NAD (max 1,6mg/h)
Début 2ème mannitol 250ml.
T241m : bilan SMUR et départ des urgences de Saint-Brieuc par la route.

PEC CHU Rennes
T285mn : PEC bloc opératoire évacuation chirurgicale.
T394mn : Sortie de bloc, transfert secondaire par SAMU 35.
T454mn : arrivée en réa pédiatrique.
En réanimation pédiatrique :

• J1 : sevrage NAD.
• J3 : extubation.
• Suivi en rééducation par la suite.

1) Indication à envoyer un SMUR initialement ?
Pas de critère franc d'envoi de SMUR car patient décrit comme conscient, a marché, constantes normales, céphalées, un vomissement et trouble de la vision. Mais pas d'évaluation précise de la conscience (Glasgow ?) au premier appel, ni au bilan pompier.
Points d'amélioration :

• Parler directement à l'enfant, pourquoi pas faire une visio pour évaluer un Glasgow.
• Régulateur appelle le Mao pour évaluation rapide à l'arrivé du patient aux urgences et pour prescription d'imagerie rapide.

2) Questionnement sur le délai de prise en charge et le respect de la procédure d'appel sur le modèle de la régulation tripartite ?
Délai avant évacuation de l'hématome important (285mn) et influençant le pronostic fonctionnel du patient.
Délai de 2h entre le diagnostic de HED et le départ de Saint-Brieuc. Multifactoriel : Patient initialement non IOT, appel des NCH par urgentiste en attente de validation de la prise en charge au bloc et de la destination, pas d'équipe SMUR disponible (2 SMUR du 22 en intervention primaire), réanimateur pédiatrique prévenu tardivement, transfert non héliporté.

• Au vu imagerie initiale et Glasgow 10 : Patient grade B donc se poser la question de l'intubation d'emblée en sortie d'imagerie ? Bien que déjà dans un centre hospitalier, prise en charge comme un primaire (gradation/ régulation tripartite avec SAMU et réa ped/ orientation vers trauma center pédiatrique).
• Ici dans le cas d'un primo-secondaire, nécessité de déclanchement d'un SMUR d'emblée sans délai. Possibilité de dérouter un SMUR déjà sur intervention primaire ? Se poser la question d'une équipe primaire du SAMU 35 héliporté ?
• Toujours dans le cadre d'un primo secondaire, la destination et le point de chute n'est pas un prérequis pour transférer le patient. Le déchocage pédiatrique à l'hôpital sud est le point de chute par défaut. Le réanimateur pédiatrique coordonne la destination finale du patient avec les neurochirurgiens et le régulateur du SAMU. Le régulateur peut alors prévenir l'équipe SMUR déjà en route, de cette destination. Pour cela nécessité d'une régulation tripartite précoce entre l'urgentiste ou smuriste sur place / réanimateur pédiatrique / régulateur.

3) Questionnement sur la destination du patient ?
Patient traumatisé avec critères de réanimation :

• Si moins de 18 ans => réanimateur pédiatrique.
• A partir de 18 ans => réanimateur chirurgical.

Pour les patients adolescents il peut y avoir des subtilités notamment pour la prise en charge chirurgicale orthopédique car matériel pédiatrique non adapté à l'adolescent. En ce qui concerne la neurochirurgie, les patients de moins de 18ans sont de préférence opérés à l'hôpital sud.
 
Quelles que soient les subtilités de prise en charge, pour les patients de moins de 18 ans avec critères de réanimation, le réanimateur pédiatrique se charge de coordonner la prise en charge avec les chirurgiens et de définir le lieu de destination du patient. Dans le cas de ce dossier, après discussion entre le réanimateur pédiatrique et le neurochirurgien, il était préférable de l'opérer sur Pontchaillou, afin d'éviter d'augmenter le délai de prise en charge en faisant déplacer à l'hôpital sud l'équipe de NCH déjà en train d'opérer au CUR.
 

Merci à tous les participants, les dates des prochaines RMM TRYBU pédiatriques vous seront bientôt communiquées.