Prise en charge d'un enfant polytraumatisé

Publié le 30 septembre 2025 - Dr Bruno OZANNE (Réanimateur pédiatrique - CHU de Rennes)

La 8ème RMM TRYBU du 16 septembre 2025 était organisée en présentiel à l'Hôpital Sud (CHU de Rennes) et en visioconférence.

Environ 25 personnes ont participé à cette conférence, représentant plusieurs centres du réseau TRYBU (Lorient, Vannes, Rennes) et différentes spécialités (urgentistes, SMURistes, réanimateurs pédiatriques).

Présentation du cas clinique (Dr MO Panaud, urgences-SAMU CHBA, Dr B Ozanne Réa Ped CHU Rennes) :
Enfant de 10 ans victime d'un écrasement par VL. Evènement multi-victimes (1 adulte , 1 enfant), nb de victimes mal connu au moment départ réflexe SMUR.
Pôles lésionnels initiaux thorax+ abdomen.

PEC pré-hospitalière

• Régulation tripartite précoce entre centre 15 (du 56), SMURiste sur place et réanimateur pédiatrique CHU de Rennes.
• Gradation à l'issue de la régulation tripartite (grade A sur instabilité hémodynamique, défaillance respiratoire stabilisée par ailleurs).
• Absence de place à Rennes dans un premier temps, prise de contact avec Nantes, puis retour vers Rennes sur absence de place également à Nantes.
• Conditionnement (VVP, expansion volémique, début Noradrénaline, culot globulaire sorti mais non transfusé, acide tranéxamique).
• Transfert par équipe primaire puis HéliSMUR vers Hôpital Sud, réévaluation FAST écho et Hemocue plutôt rassurant à la prise en charge par équipe.

PEC hospitalière

• A l'arrivée, hémodynamique limite sous Noradrénaline. Signes de choc. Début de transfusion environ 15 min après arrivée (1 CGR puis 1 PFC).
• Bilan lésionnel : fractures côtes multiples, contusions parenchyme pulmonaire étendues, fracture hépatique AAST V, lacération VCI, hémopéritoine de grande abondance. Décision de prise en charge non interventionnelle après concertation multi-disciplinaire.
• Poursuite prise en charge en SSPI (pose VVC+ KTA, transfusion CGR 2 puis PFC 2).
• Evolution :
  • Transfert réa pédiatrique.
  • Stabilité hémodynamique, sevrage rapide NA. Retranfusion dans les jours suivants 1 PFC et 1 CGR.
  • Reprise alimentation à J8, absence de complications biliaires (biliome), sortie à domicile J12.

Discussion et conclusions

• Sur la prise en charge pré-hospitalière :
  • sur le moyen de secours envoyé initialement et l'évaluation de la gravité en régulation pré-hospitalière : éléments de gravités recherchés, régulation tripartite précoce et gradation « TRYBU » adaptée.
  • Sur l'orientation : retard induit par les difficultés de place à Rennes. Il est apparu aux participants que la chaine de régulation « dégradée » en cas d'absence de place à Rennes avait été trop lente : différences de circuit régulation Bretagne/PDL > Décision de mise à jour des procédures « bis » (contact SAMU 44 si pas de place Hôpital Sud Rennes). Pont de vigilance à avoir lors de trauma à la frontière ou hors réseau « TRYBU »
  • In fine (après régulation et décision) : parcours patient adapté, moyen et délais d'acheminement respectés.
  • Sur les traitement mis en place : nous questionnons la non administration de CGR en pré-hospitalier. Nécessité de mettre en priorité les éléments d'appréciation de gravité clinique. Facteurs prédictifs de transfusion massive chez l'enfant dans la littérature = instabilité hémodynamique persistante malgré expansion volémique de 40 ml/kg.
• Sur la prise en charge hospitalière, plusieurs écarts aux procédures relevés :
  • Traçabilité insuffisante de la prise en charge au déchocage liée au défaut d'admission à l'UF du déchocage (admission sur UF réa ped) ne permettant pas la remontée automatique des données de télémétrie.
  • Absence de préparation en amont de l'arrivée de l'enfant des PSL pour transfusion entrainant un délai avant transfusion, malgré grade A identifié à la régulation tripartite. Facteurs contributifs identifiés ayant conduit à une certaine réassurance sur la gravité de l'enfant > Nécessité de respecter la procédure prévue au déchocage en fonction de la gravité gradée en pré-hospitalier. Envisager un affichage « physique » au déchocage des grands éléments de prise en charge (personnel et son affectation, matériel à anticiper) + réalisation check-list. Par ailleurs mise en œuvre procédure commande « pack transfusion massive » (vu avec Dr Nardi, validation imminente par EFS).
• Aucun de ces écarts n'a entrainé de conséquence négative dans la prise en charge de cet enfant, il n'y a pas eu de perte de chance dans ce cas précis.

Merci à tous les participants, prochaine RMM pédiatrique programmée le 16 décembre 2025 à 15h, selon les mêmes modalités.