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PPSB chez le polytraumatisé

Question évaluée

Evaluer l'efficacité et la sécurité de l'administration de concentré de facteurs de coagulation (PPSB) chez les patients traumatisés à risque de transfusion massive.

Contexte de l'étude dans la littérature médicale

Malgré les progrès réalisés dans la prise en charge de l'hémorragie des patients polytraumatisés, la mortalité reste élevée, particulièrement quand une coagulopathie est présente [1]. Alors que les études s'intéressant aux stratégies de contrôle de la coagulopathie (ratio plasma frais congelés (PFC)/concentrés érythrocytaires (CGR), ou guidés par l'utilisation de la viscoélastométrie), s'accordent sur l'effet bénéfique de la précocité de l'administration de facteurs de coagulation [2], des études observationnelles suggèrent que l'administration de concentrés de PPSB en association avec une administration de PFC permettrait de réduire la consommation de CGR sans être associée à une majoration de la survenue d'cévènements thrombo-emboliques [3,4].

Type d'étude

Essai multicentrique de supériorité randomisé contrôlé contre placebo.

Population étudiée

Les patients majeurs (>=18ans) admis en trauma-centers avec un niveau maximal d'activation (grade A) à risque de transfusion (administration d'au moins un CGR en pré-hospitalier ou dans l'heure suivant l'admission et l'établissement d'un score ABC >=2 ou la prévision du clinicien de la survenue d'une transfusion massive).
Étaient exclus de l'étude les arrêts cardiaques post-traumatiques ; les patients avec des lésions dévastatrices dont la durée de survie prévisible était inférieure à une heure ; les patients admis consécutivement à un transfert depuis un autre établissement de santé ; les patients traités pour anticoagulation efficace ; grossesse active ; allergie connue au PPSB ; maladie chronique terminale ; personnes protégées ; participation à d'autres études ; patients en situation d'irrégularité.

Méthode de l'étude

• description du protocole :
  A l'arrivée au Trauma center, les patients éligibles étaient randomisés par bloc, stratifiés par centre, dans l'heure suivant l'admission, dans le groupe PPSB ou placebo. Était administré le plus rapidement possible 25UI/kg d'équivalent facteur IX (1 ml/kg) dans le groupe PPSB ou 1 ml/kg de chlorure de sodium à 0,9% dans le groupe placebo. Le reste de la prise en charge était non spécifique, guidée par les recommandations de bonnes pratiques européennes.
• critère de jugement principal (CJP) :
  Le nombre total d'unités de produits sanguins labiles (CGR, PFC ou plaquettes) consommés dans les premières 24h après l'arrivée au Trauma center.
• critères de jugement sedondaires :
  Le nombre individuel d'unités de produits sanguins labiles consommés dans les premières 24h après l'arrivée au Trauma center ; Le temps pour obtenir un INR <1,5 ; le temps pour contrôler l'hémorragie ; la mortalité à 24h ; la mortalité à 28 jours ; le nombre de jours d'hospitalisation en dehors d'une unité de soins intensifs ; le nombre de jour sans ventilation mécanique ; le nombre de jours en dehors de l'hôpital, à J28 ; le nombre de patient hospitalisé à J28 ; le GOSe (Glasgow Outcome Scale extended) pour les patients avec une traumatisme crânien avec un score AIS (Abbreviated Injury Score) >2 à l'admission.
• critères de sécurité :
  Les évènements thrombo-emboliques artériels ou veineux étaient colligés jusqu'à J28. En cas de suspicion clinique, l'évènement était confirmé par un angio-scanner ou une échographie-Doppler.

Résultats essentiels

Parmi les 4313 patients de grade A admis dans les 12 trauma centers participants, 350 étaient éligibles pour l'inclusion. 327 ont été randomisés et 324 analysés (nombre de sujets nécessaire prévu = 324 patients pour détecter une réduction de 59% sur le CJP avec une puissance de 80% et un risque alpha à 5%). 308 patients ont finalement reçu l'intervention dans l'heure suivant l'admission.
Le nombre total de produits sanguins labiles administrés était de 12 (5-19) dans le groupe PPSB vs 11 (6-19) dans le groupe placebo ; p=0,72.
Aucune différence significative n'a pu être mise en évidence sur les critères de jugement secondaires.
En revanche le nombre de patients ayant présenté au moins 1 événement thrombo-embolique artériel ou veineux était plus important dans le groupe PPSB vs placebo (OR = 1,48 (1,04 - 2,10) ; p= 0,03).

Commentaires

• Points forts de l'étude :
  Il s'agit de la première étude randomisée contrôlée multicentrique évaluant cette question.
  Méthodologie compatible avec un essai de supériorité : randomisation, contrôle et double aveugle (investigateur et patient).
  Il est à noter dans cette étude que l'application des recommandations a permis d'atteindre une correction de la coagulopathie dans le groupe standard dans des délais équivalents à une stratégie basée sur l'administration de PPSB.
  Analyse de critères de sécurité cliniquement pertinents jusqu'à J28.
• Points faibles de l'étude :
  Le principal point faible de cette étude découle de son caractère pragmatique (qui est aussi une force). En effet, l'administration du PPSB ou du placebo était déclenchée en présence d'au moins deux points sur le score ABC, et non guidée par des résultats biologiques (viscoélastométrie ou tests standards). Ainsi, il est possible qu'une proportion plus importante de patients ayant reçu du PPSB n'en avait effectivement pas besoin. Cela pourrait avoir influencé la proportion plus importante d'évènement thrombo-emboliques dans le groupe PPSB.

Conclusion

Cette étude montre que l'administration systématique de PPSB chez les patients à risque de transfusion massive ne réduit pas le nombre total d'unités de produits sanguins labiles consommés dans les premières 24h après l'arrivée au Trauma center. Le nombre accru d'évènements thrombo-emboliques dans le groupe PPSB suggère de plus un rapport bénéfice-risque défavorable dans cette indication.

Bibliographie

1. James et al. The conundrum of the definition of haemorrhagic shock: a pragmatic exploration based on a scoping review, experts' survey and a cohort analysis. Eur J Trauma Emerg Surg 2022;48:4639-49.
2. Duranteau et al. Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique. Anesthésie & Réanimation 2015;1:62-74. doi.org/10.1016/j.anrea.2014.12.007.
3. Jehan et al. The role of four-factor prothrombin complex concentrate in coagulopathy of trauma: A propensity matched analysis. J Trauma Acute Care Surg 2018;85:18-24. doi.org/10.1097/TA.0000000000001938.
4. Schöchl et al. Transfusion in trauma: thromboelastometry-guided coagulation factor concentrate-based therapy versus standard fresh frozen plasma-based therapy. Crit Care 2011;15:R83. doi.org/10.1186/cc10078.