Article Commenté
REBOA au déchocage

Question évaluée

Efficacité de l'utilisation du ballon d'occlusion aortique (Resuscitative Endovascular Ballon Occlusion of the Aorta : REBOA) en salle de déchocage comparativement à une prise en charge standard chez le patient polytraumatisé en état de choc hémorragique sévère.

Contexte de l'étude dans la littérature médicale

L'hémorragie est la principale cause de mortalité évitable chez le patient polytraumatisé. Le contrôle des hémorragies thoracique et abdominale met à l'épreuve les équipes médicales par la nécessité d'une prise en charge chirurgicale. De nombreux patients décèdent avant de pouvoir être accueillis au bloc opératoire. Aussi, le principe de l'occlusion aortique transitoire permettant de limiter les pertes sanguines et de maintenir une perfusion cérébrale et myocardique par l'utilisation du REBOA est attractif.

Ce concept a été validé par des modèles animaux [1,2]. L'intérêt du REBOA chez le patient polytraumatisé reste discuté [3-5]. Son étude ne comprend pas d'essai randomisé. L'utilisation de ce dispositif fait néanmoins l'objet de recommandations par les sociétés savantes nord-américaines et en médecine militaire chez les patients polytraumatisés sévères en état de choc hémorragique réfractaire ou en arrêt cardiaque suite à une hémorragie abdominale [6].

Type d'étude

Étude multicentrique, de méthode bayésienne, randomisée contrôlée en ouvert comparant une prise en charge standard du choc hémorragique et occlusion transitoire aortique par REBOA versus prise en charge standard seule. La prise en charge standard comprenait intubation, transfusion massive balancée, damage control externe (ex : garrot tourniquet) et prise en charge chirurgicale urgente.

Population étudiée

Patients polytraumatisés âgés de plus de 16 ans admis dans un des 16 Trauma Center de niveau 1 du Royaume-Uni entre octobre 2017 et mars 2022, en état de choc hémorragique sur une hémorragie thoracique ou abdominale suspectée ou confirmée relevant de l'indication du REBOA. Les patientes avec preuve ou suspicion de grossesse ainsi que les patients avec des lésions conduisant de manière certaine au décès étaient exclus.

Méthode de l'étude

• description du protocole :
  A l'admission au Trauma Center, les patients étaient randomisés par bloc au ratio 1 :1. Pour des raisons évidentes, le résultat de la randomisation était connu du clinicien. Tous les cliniciens participant à l'étude ont bénéficié préalablement d'une formation spécifique à la pause et la gestion du dispositif REBOA.
• critère de jugement principal (CJP) :
  Mortalité à 90 jours.
• critères de jugement sedondaires :
  
  • Mortalité à 3h, 6h, 24h, 6 mois
  • Mortalité hospitalière
  • Besoin de chirurgie d'hémostase définitive
  • Temps entre l'admission et la chirurgie de contrôle de l'hémorragie
  • Durées d'hospitalisation en réanimation et à l'hôpital
  • Consommation de produits sanguins

Résultats essentiels

Le protocole de l'étude prévoyait l'inclusion de 120 patients au total soit 60 par groupe. L'essai a été stoppé après l'inclusion de 90 patients suite à une analyse intermédiaire. En effet, à ce stade de l'étude, la probabilité d'un effet délétère de l'utilisation du REBOA définit par un OR> 1 était de 90,1%.

Sur les 90 patients, 46 ont été inclus dans le groupe REBOA + soins standard et 44 dans le groupe soins standard seuls. Les deux groupes étaient comparables sur les caractéristiques démographiques. Néanmoins, les patients du groupe REBOA étaient significativement plus instables sur le plan hémodynamique et avaient un score ISS supérieur, en particulier sur la composante cérébrale comparativement au groupe contrôle.

Seuls 41 % des patients du groupe REBOA ont eu un ballon d'occlusion en place et gonflé. Dans 37% des cas, l'amélioration de l'état hémodynamique avant l'inflation du ballonnet conduisait à l'arrêt de la procédure. Le temps médian entre l'admission et l'inflation du ballonnet était de 32 minutes. La durée médiane d'occlusion était de 29 minutes.

Après analyse multivariée, la mortalité à 90 jours était supérieure dans le groupe contrôle (54% vs 42% ; OR 1,58 ; IC 0,59 – 5,59). La courbe de survie montre une augmentation immédiate de la mortalité dans le groupe REBOA statistiquement significative au temps 3h et 6h. L'augmentation de mortalité est secondaire à une augmentation de la mortalité par exsanguination dans le groupe REBOA + soins standard. Le temps médian de contrôle de l'hémorragie était plus important dans le groupe REBOA par rapport au groupe contrôle (83 min vs 64 min).

Commentaires

Le seul essai clinique randomisé étudiant l'utilisation du REBOA conclut à une forte probabilité (86%) d'une surmortalité à l'utilisation du REBOA. La probabilité que l'utilisation du REBOA associé aux soins standard réduise la mortalité à 90 jours est de 3,7%. La courbe de survie est en faveur d'un effet délétère précoce du REBOA sur la survie. Ces résultats sont en accord avec d'autres données de la littérature. L'augmentation du temps avant chirurgie d'hémostase dans le groupe REBOA expliqué par la pause du dispositif explique probablement cette surmortalité précoce. La proportion de patients décédés avant la chirurgie d'hémostase définitive était plus importante dans le groupe REBOA.

• Points forts de l'étude :
  Cette étude est méthodologiquement bien conduite avec un design pragmatique proche de la vie réelle. De plus, la formation des cliniciens à l'utilisation du REBOA avant l'étude s'affranchit de la variabilité de la compétence entre les cliniciens.
• Points faibles de l'étude :
  L'effectif des deux groupes étudiés est faible pour un période d'étude de 5 ans. L'organisation de la filière polytraumatisée au Royaume-Uni au cours de la dernière décennie explique probablement une partie de la faible mortalité observée dans le groupe contrôle comparativement à celle observable dans d'autres pays occidentaux. Une faible proportion des patients présentaient une hémorragie suite à un traumatisme pénétrant. Ceci limite la transférabilité de ces résultats dans des populations avec une proportion de traumatismes pénétrants plus importante.

Conclusion

Chez les patients polytraumatisés avec état de choc hémorragique réfractaire secondaire à un saignement thoracique ou abdominal, l'utilisation du ballonnet d'occlusion aortique (REBOA) n'améliore pas et probablement augmente la mortalité comparativement à une procédure de soins standardisée respectant les guidelines actuelles.

Bibliographie

1. Markov et al. Physiologic tolerance of descending thoracic aortic balloon occlusion in a swine model of hemorrhagic shock. Surgery. 2013;153(6):848-856. doi:10.1016/j.surg.2012.12.001.
2. White et al. Endovascular balloon occlusion of the aorta is superior to resuscitative thoracotomy with aortic clamping in a porcine model of hemorrhagic shock. Surgery. 2011;150(3): 400-409. doi:10.1016/j.surg.2011.06.010.
3. Bellal et al. Nationwide analysis of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in civilian trauma. JAMA Surg. 2019;154(6):500-508. doi:10.1001/ jamasurg.2019.0096.
4. Borger van der Burg et al. A systematic review and meta-analysis of the use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in the management of major exsanguination. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018;44(4):535-550. doi:10.1007/s00068-018-0959-y.
5. Norii et al.Survival of severe blunt trauma patients treated with resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta compared with propensity score-adjusted untreated patients. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78(4):721-728. doi:10.1097/TA.0000000000000578.
6. Brenner et al.Joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and the American College of Emergency Physicians (ACEP) regarding the clinical use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open. 2018;3(1):e000154. doi:10.1136/tsaco-2017-000154.