Article Commenté
Sang total chez le polytraumatisé

Question évaluée

L'utilisation de sang total dans une stratégie de transfusion massive améliore-t-elle la survie des patients polytraumatisés adultes présentant une hémorragie grave ?

Contexte de l'étude dans la littérature médicale

L'hémorragie compliquant le traumatisme grave demeure une cause de décès précoce et évitable. 50% des décès seraient imputables à la coagulopathie induite par le traumatisme [1].
La réanimation du choc hémorragique est axée autour d'une stratégie de transfusion massive associant de façon équilibrée et séparée les différents composants sanguins imitant ainsi la composition du sang total. Cette stratégie visant à contrer la coagulopathie traumatique est associée à une réduction des décès par hémorragie grave.
L'utilisation du sang total est une pratique ancienne. Elle a fait ses preuves en médecine de guerre [2]. De plus la transfusion de sang total procure un avantage logistique lié à l'administration dans un contenant unique de globules rouges, plasma et plaquettes. Enfin, le sang total est in vitro supérieur à la somme de ses différents composants en termes de concentration en hémoglobine, facteurs de coagulation, fibrinogène et plaquettes [3,4]. Cet avantage logistique et possiblement hémostatique a motivé la résurgence de la transfusion de sang total en médecine de guerre. Cependant, le bénéfice en terme de mortalité d'une transfusion de sang total lors d'une hémorragie grave n'a pas été démontré.

L'objectif de l'étude est de comparer la survie entre une stratégie de transfusion massive conventionnelle par GCR, PFC et plaquettes dans un ratio 1 :1 :1 (MTP) et une stratégie de transfusion massive associant une transfusion conventionnelle et du sang total (WBMTP). L'hypothèse émise était une amélioration de la survie dès 24 heures mais aussi à 30 jours dans le groupe ayant recours à la transfusion de sang total.

Type d'étude

Étude de cohorte rétrospective utilisant la base de données du programme d'amélioration de la qualité des traumatisme de l'American College of Surgeon (ACS-TQIP).

Population étudiée

Patients adultes traités au sein de centres de traumatologie civils de niveau 1 et 2 américains et canadiens entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2018.

• critères d'inclusion :
  
  • Age ≥ 18ans
  • Traumatisme avec hémorragie grave ayant reçu une transfusion massive dans les 24 premières heures suivant leur arrivée dans le service des urgences.

L'hémorragie grave était définie comme une PAS < 90 mmHg et un shock index supérieur à 1.
La transfusion massive était définie comme la transfusion d'au moins 4 CGR dans la première heure ou 10 CGR dans les 24 premières heures suivant l'admission aux urgences dans un ratio 1:1:1.
Les patients étaient exclus s'ils présentaient des brûlures graves, décédaient dans l'heure suivant leur arrivée aux urgences ou s'ils étaient transférés depuis un autre établissement de santé.

Méthode de l'étude

• description du protocole :
  Les patients ont été séparés en deux groupes selon qu'ils aient reçu une WB-MTP ou une MTP seule dans les 24 heures suivant l'admission aux urgences.
• critère de jugement principal (CJP) :
  Survie à 24 heures et à 30 jours.
• critères de jugement sedondaires :
  
  • Mortalité à 3h, 6h, 24h, 6 mois
  • Mortalité hospitalière
  • Besoin de chirurgie d'hémostase définitive
  • Temps entre l'admission et la chirurgie de contrôle de l'hémorragie
  • Durées d'hospitalisation en réanimation et à l'hôpital
  • Consommation de produits sanguins

Résultats essentiels

Entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2018, au sein de 370 centres de traumatologie (178 de niveau 1 et 192 de niveau 2), 432 patients ayant reçu une WB-MTP et 2353 patients ayant reçu une MTP seule ont été identifiés. Les groupes étaient semblables concernant les caractéristiques démographiques et les comorbidités. Il s'agissait bien de patients graves avec un Injury Severity Score (ISS) médian à 28 (IQR [17-34]).

Les patients du groupe MTP étaient plus susceptibles de subir une chirurgie pour le contrôle de l'hémorragie (1905 [81 %] contre 324 [75 %] ; p = 0,004 ; IC 95% [-0,11 ; -0,02]).

L'analyse de survie ajustée à 24heures était en faveur de la WB-MTP avec un hasard ratio à 0,63 (IC 95% [0,41-0,96] ; p = 0,03). La séparation des courbes de survie avait lieu avant la 5ème heure. Le bénéfice de survie associé à la WB-MTP est resté constant à 30 jours (HR, 0,53 ; IC 95% [0,31-0,93] ; p = 0,02).

La durée de séjour hospitalière était statistiquement plus élevée dans le groupe WB-MTP (durée médiane 15 jours [IQR, 6-26 jours] vs 11 jours [IQR, 2-28 jours] ; différence moyenne -1,67 jours ; IC 95 % [-2,80 à -0,53 jours] ; p = 0,004). À l'inverse, il n'y avait pas de différence significative dans la durée de séjour en USI entre les groupes (durée médiane 6 jours [IQR, 3-14 jours] vs 5 jours [IQR, 2-14 jours] ; différence moyenne 0,15 jours ; IC 95 % [ -1,11 à 1,42 jours] ; p = 0,81).

Parmi les patients qui ont reçu la WB-MTP, il n'y avait pas de différence significative concernant les complications majeures (OR 0,82 ; IC 95 % [0,37-1,81] ; p = 0,63).

Commentaires

• Points forts de l'étude :
  C'est une des premières études s'intéressant à montrer un bénéfice en terme de survie d'une stratégie associant la transfusion de sang total à la transfusion massive chez des patients victimes d'une hémorragie grave en médecine civile. Le résultat est en faveur d'un bénéfice et d'une sécurité de la transfusion de sang total.
  Méthodologiquement, un score de propension a été employé afin de limiter le biais de confusion.
• Points faibles de l'étude :
  Il s'agit d'une étude rétrospective observationnelle sur une base de données ne permettant pas de s'affranchir de certains biais comme celui de confusion.
  Une autre limite concerne le manque de certaines données biologiques non rapportées dans la base de données comme les paramètres de coagulation, la lactatémie, de données sur l'administration d'acide tranexamique, la transfusion pré-hospitalière.
  La quantité de sang total administrée à chaque patient dans le groupe WB-MTP était faible (1 unité en médiane; IQR, [1-1]). Ceci rend l'interprétation du bénéfice sur la survie associée discutable. Cependant, compte tenu des avantages intrinsèques au sang total, le mécanisme du bénéfice de survie pourrait être lié à l'amélioration de la coagulopathie.

Conclusion

L'article suggère que la transfusion de sang total dans le cadre d'un MTP est associée à une amélioration de la survie à 24 heures et 30 jours, sans augmentation des complications graves.
Des essais prospectifs randomisés pour établir définitivement l'efficacité et l'innocuité de la réanimation précoce par sang total sont encore nécessaires. Trois grands essais multicentriques concernant la transfusion préhospitalière de sang total et la réanimation hospitalière de sang total chez les patients à risque de choc hémorragique sont actuellement en cours [5-7].

Bibliographie

1. Brohi K, Singh J, Heron M, Coats T. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma. 2003;54(6):1127-1130. doi:10.1097/01.TA.0000069184.82147.06.
2. Pidcoke HF, Aden JK, Mora AG, et al. Ten-year analysis of transfusion in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: increased plasma and platelet use correlates with improved survival. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(6 Suppl 5):S445-S452. doi:10.1097/TA.0b013e3182754796.
3. Kornblith LZ, Howard BM, Cheung CK, et al. The whole is greater than the sum of its parts: hemostatic profiles of whole blood variants. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(6):818-827. doi:10.1097/TA.0000000000000354.
4. Seheult JN, Bahr MP, Spinella PC, Triulzi DJ, Yazer MH. The Dead Sea needs salt water… massively bleeding patients need whole blood: The evolution of blood product resuscitation. Transfus Clin Biol. 2019;26(3):174-179. doi:10.1016/j.tracli.2019.06.003.
5. Jansen JO. Trauma Resuscitation With Low-Titer Group O Whole Blood or Products. clinicaltrials.gov; 2023 juin. Report No.: NCT05638581.
6. Sperry J. Type O Whole Blood and Assessment of Age During Prehospital Resuscitation (TOWAR) Trial. clinicaltrials.gov; 2023 juin. Report No.: NCT04684719.
7. Direction Centrale du Service de Santé des Armées. Evaluation of a Transfusion Therapy Using Whole Blood Versus Fractionated Blood Products in the Management of Coagulopathy in Patients Admitted to Hospital for Acute Traumatic Hemorrhage. clinicaltrials.gov; 2023 mai. Report No.: NCT04431999.