Article Commenté
Chirurgie extra-crânienne post TC

Question évaluée

La réalisation d'une chirurgie extracrânienne et d'une anesthésie après un traumatisme crânien a-t-elle un impact sur le devenir fonctionnel et cognitif ?

Contexte de l'étude dans la littérature médicale

Environ 50 % des patients victimes d'un traumatisme crânien ont une intervention chirurgicale dans la semaine suivant le traumatisme (1). L'hypothèse selon laquelle la chirurgie et l'anesthésie auraient des conséquences délétères sur les fonctions cérébrales des personnes fragiles comme les enfants (2) et les personnes âgées (3) fait toujours débat. Les auteurs font l'analogie avec les patients traumatisés crâniens et s'appuient sur d'anciens travaux qui étudiaient les conséquences potentiellement délétères d'une anesthésie générale sur le devenir en induisant hypotension, baisse du débit sanguin cérébral ou altération de l'autorégulation (4-6).

Cette étude portant spécifiquement sur une population de traumatisés crâniens est la première publiée à évaluer cette hypothèse.

Type d'étude

Étude rétrospective utilisant les données d'une cohorte prospective longitudinale de traumatisés crâniens (Transforming Research and Clinical Knowledge in traumatic brain Injury: TRACK- TBI).

Population étudiée

Patients traumatisés crâniens et non traumatisés crâniens (contrôle) admis entre février 2014 et août 2018 dans 18 trauma centers de niveau 1 aux USA.

• critères d'inclusion :
  
  • Patients traumatisés crâniens (TBI) toutes gravités confondues.
  • Patients non traumatisés crâniens avec lésions orthopédiques (contrôle).
  • Score de Glasgow, résultats scanographiques et CR opératoires disponibles.
• critères de non inclusion :
  
  • Patients mineurs.
  • Antécédents de maladie neurologique ou psychiatrique.
  • Chirurgie cérébrale ou de la voute crânienne.

Méthode de l'étude

• description du protocole :
  Les données démographiques, cliniques, biologiques et d'imagerie étaient colligées. La récupération fonctionnelle des patients était évaluée par :
  • Glasgow Outcome Scale Extended for all injuries (GOSE-ALL) (échelle de 1à 8 ; 1= décès / 8= bonne récupération).
  • Glasgow Outcome Scale Extended limited to Brain (GOSE-TBI) : correspond au GOSE mais l'examinateur recherche spécifiquement les conséquences liées au traumatisme cérébral et non en lien avec les traumatismes périphériques.
  Les fonctions cognitives étaient évaluées par 3 tests (réalisés 2 semaines et 6 mois après le traumatisme) :
  • Fonction exécutive par le trail Marking Test (tracé à réaliser rapidement en suivant des consignes).
  • Echelle d'intelligence pour adultes selon Wechsler (WAIS) (test de QI).
  • Mémoire épisodique verbale par le test d'apprentissage RAVLT (listes de mots à retenir).
  Après analyse descriptive de la population, les patients ont été regroupés en 4 groupes :
  • Traumatisés crâniens légers (Score de Glasgow GSG entre 13 et 15) sans lésions scanographiques (CT- mTBI).
  • Traumatisés crânien légers avec lésions scanographiques (CT+ mTBI).
  • Traumatisés crâniens modérés à graves (GSG 3 à 12) (m/s TBI).
  • Patients avec lésions orthopédiques sans traumatisme crânien (OTC).
  Dans chaque groupe les patients opérés et non opérés de chirurgie extracrannienne ont été comparés.
  Les groupes ont été pondérés en fonction des données démographiques, du score ISS (Injury Severity Score), du type et délai de chirurgie et l'effet de la chirurgie est analysé par un modèle de régression linéaire.
• critère de jugement principal (CJP) :
  Récupération fonctionnelle et cognitive 2 semaines et 6 mois après le traumatisme.

Résultats essentiels

1835 patients ont été inclus dont 486 ont été opérés. Dans 56 % des cas il s'agissait d'une chirurgie de membres, dans plus de 80 % des cas la chirurgie avait lieu dans les 3 premiers jours. La majorité (83 %) des patients présentaient un traumatisme crânien léger(m-TBI).

Concernant le critère de jugement principal, toutes gravités de traumatisme crânien confondues, les patients opérés d'une chirurgie extracrânienne avaient un GOSE-ALL plus altéré à 2 semaines et à 6 mois que les patients non opérés.

Dans le groupe des traumatisés crâniens modérés/graves et des traumatisés crâniens légers avec signes scanographiques, les patients opérés avaient des scores de récupération fonctionnelle (GOSE-TBI) (figure ci-dessous) et des fonctions cognitives significativement moins bons à 6 mois (Trail Making Test part B et RAVLT-LD).

Commentaires

• Points forts de l'étude :
  Question originale et situation fréquemment rencontrée, suivi de la cohorte de qualité à 2 semaines et 6 mois, risque de confusion avec la nature du traumatisme extracrânien minimisé par la méthodologie statistique et les évaluations centrées sur les fonctions intellectuelles. (GOSE-TBI et test neuropsychologiques).
• Points faibles de l'étude :
  Le délai de la chirurgie est très variable après le traumatisme, les évènements entre le traumatisme et la chirurgie et les données d'anesthésie (temps, médicaments utilisés etc..) n'ont pas été intégrés dans l'analyse.

Conclusion

Cette étude met en évidence des troubles neurocognitifs persistants en lien avec une anesthésie et une chirurgie extracrânienne chez les patients traumatisés crâniens. Des études approfondies complémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre la nature de ce lien, la physiopathologie de cette « deuxième agression systémique » et ainsi établir un délai optimal de report de cette chirurgie lorsque cela est possible.

Bibliographie

1. Abcejo AS. Exposure to surgery and anesthesia after concussion due to mild traumatic brain injury. Mayo Clin Proc. 2017;92(7):1042-1052.
2. Andropoulos DB. Anesthesia and developing brains: implications of the FDA warning. N Engl J Med. 2017; 376(10):905-907.
3. Berger M. Perioperative Neurotoxicity Working Group. Best practices for postoperative brain health: recommendations from the Fifth International Perioperative Neurotoxicity Working Group. Anesth Analg. 2018;127(6):1406-1413.
4. Carney N. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Neurosurgery 80(1):p 6-15, January 2017.
5. Len TK. Cerebrovascular pathophysiology following mild traumatic brain injury. Clin Physiol Funct Imaging. 2011;31(2):85-93.
6. Slupe AM. Effects of anesthesia on cerebral blood flow, metabolism, and neuroprotection.J Cereb Blood Flow Metab. 2018;38(12):2192-2208.