Article Commenté
Ostéosynthèse costale et traumatisme thoracique sévère

Question évaluée

Intérêt de l'ostéosynthèse costale en cas de traumatisme thoracique sévère.

Contexte de l'étude dans la littérature médicale

Le traumatisme thoracique est associé à une forte morbi-mortalité. Cette pathologie concerne surtout des patients jeunes, actifs. Les modalités de traitement les plus fréquemment utilisées sont médicales associant ventilation mécanique invasive ou non invasive, analgésie multimodale, drainage si nécessaire et kinésithérapie respiratoire.
L'intérêt du traitement chirurgical (ostéosynthèse costale) est débattu, avec des études de faible niveau de preuve (petits effectifs, hétérogénéité des patients étudiés et des prises en charge médico-chirurgicales). Les méta-analyses récentes semblent montrer un bénéfice du traitement chirurgical sur les durées de séjour en réanimation, de ventilation mécanique et la survenue d'infections pulmonaires [1,2].

L'objectif de cette étude était de comparer un traitement chirurgical d'ostéosynthèse costale associée au traitement médical usuel à un traitement médical seul dans une population de patients traumatisés thoraciques sévères.

Type d'étude

Étude prospective multicentrique randomisée nord-américaine, comparant le traitement chirurgical associé à une prise en charge médical et le traitement médical unique chez des patients avec un traumatisme thoracique sévère.

Population étudiée

Patients recrutés dans 15 centres de traumatologie de niveau 1 aux Etats-Unis et au Canada, d'octobre 2011 à septembre 2018.

• critères d'inclusion :
  
  • Age 16-85 ans
  • Traumatisme thoracique avec indication chirurgicale parmi : fractures costales multiples avec volet (défini par >= 3 fractures costales déplacées unilatérales ou >= 3 fractures costales déplacées bilatérales (+/- associées à une fracture sternale)) ou déformation sévère de la paroi thoracique (déplacement sévère (> 100%) d'au moins 3 côtes ou perte d'au moins 25% d'un lobe pulmonaire dû à la déformation ou superposition d'au moins 3 côtes sur au moins 15 mm ou >= 3 fractures costales associées à une lésion parenchymateuse pulmonaire ou protrusion d'une côte dans le parenchyme pulmonaire).
• critères de non inclusion :
  
  • Localisation des fractures costales non accessibles à la chirurgie (fractures des arcs postérieurs, 1eres et 2emes côtes et côtes flottantes (10-12)),
  • Contusions pulmonaires avec P/F < 200,
  • Traumatisme thoracique sévère nécessitant intubation prolongée (ex : rupture de trachée),
  • État jugé trop instable pour supporter la chirurgie,
  • Traumatisme crânien grave,
  • Antécédents de démence, d'oxygénothérapie longue durée,
  • Absence de consentement patient ou proche,
  • Randomisation plus de 72h après le traumatisme,
  • Chirurgie plus de 96h après le traumatisme.

Méthode de l'étude

• description du protocole :
  • Groupe traitement médical : ventilation mécanique si P/F < 200, sevrage ventilatoire selon protocole, traitement antalgique multimodal protocolisé, kinésithérapie respiratoire quotidienne.
  • Groupe traitement chirurgical + traitement médical : chirurgie intéressant les côtes 3 à 7 (8-9 si déformation majeure) si atteinte antéro-latérale avec plaque + vis, fixation sternale si besoin, chirurgiens entrainés.
  • Suivi jusqu'à un an suivant le traumatisme.
• critère de jugement principal (CJP) :
  Nombre de jours vivant sans ventilation mécanique à J28.
• critères de jugement sedondaires :
  
  • Durée de ventilation mécanique ;
  • Durées de séjour en réanimation et à l'hôpital ;
  • Pneumopathie dans les 28 jours, PAVM, sepsis ;
  • Trachéotomie ;
  • Mortalité ;
  • Complications chirurgicales (infection du site opératoire, échec fixation).

Résultats essentiels

211 patients ont été inclus, 111 dans le groupe traitement chirurgical, 100 dans le groupe traitement médical seul. Les caractéristiques des patients étaient comparables à l'inclusion (âge moyen 53 ans, 75% d'hommes, ISS moyen à 25 (SD 11)). A l'inclusion, 43% des patients étaient sous ventilation mécanique. Le nombre médian de fractures costales était de 10 (SD 4).

• Critère de jugement principal :
  Le nombre de jours sans ventilation mécanique à J28 n'était statistiquement pas différent (22,7 vs 20,6 jours, différence de 2 jours (p=0,09)).
• Critères de jugement secondaires :
  • pas de différence sur les durées de séjour et les complications septiques,
  • tendance à un recours à la trachéotomie plus importante dans le groupe traitement médical seul (16 vs 8%, p=0,13),
  • différence significative sur la mortalité en faveur du traitement chirurgical (0 vs 6%, p=0,01)
  • quatre reprises chirurgicales chez les patients opérés (2 empyèmes, un hémothorax non drainé et une ablation de matériel à 6 mois), 4 chirurgies dans le groupe traitement médical (2 empyèmes et 2 ostéosynthèses costales pour échec de traitement médical).
• Analyse en sous-groupes :
  Une analyse en sous-groupes séparant les patients selon le mode de ventilation à l'inclusion (ventilation mécanique vs ventilation spontanée) a été réalisée. Les patients intubés à l'inclusion avaient un nombre de jour sans ventilation mécanique et des durées de séjour à l'hôpital à J28 moins importantes dans le groupe traitement chirurgical + traitement médical comparativement au groupe traitement médical seul avec respectivement 13,6 vs 16,4 jours (IC95(0,1-5,5)) et 30 vs 32 jours (IC95 (0,9-2,1)). Ceci est décrit par les auteurs comme un argument en faveur du traitement chirurgical chez les patients sous ventilation mécanique à l'inclusion.

Commentaires

• Points forts de l'étude :
  Il s'agit de la plus grosse étude randomisée sur le sujet, avec un effectif de patient important. Le design est robuste. Les prises en charge du traitement médical sont similaires dans les deux groupes et protocolisées (notamment la prise en charge de la douleur).
• Points faibles de l'étude :
  La conclusion des auteurs en faveur du traitement chirurgical repose sur une analyse en sous-groupes et sur les critères de jugement secondaires. En revanche, on note un manque de puissance pour conclure puisque l'étude était élaborée pour montrer une différence sur la durée de ventilation mécanique selon le traitement étudié. Par ailleurs, le motif de recours à la ventilation mécanique n'est pas décrit par les auteurs.
  Il n'y a pas de résultats concernant l'évaluation de la douleur dans l'étude. Ainsi, l'effet du traitement étudié sur la douleur, qui est un point majeur de prise en charge n'est pas analysé.
  De plus, le traitement chirurgical n'est pas décrit par les auteurs. Il existe vraisemblablement une variabilité de prise en charge selon les chirurgiens et l'expériences des centres.
  Enfin, la surmortalité dans le groupe médical n'est pas expliquée par les auteurs, les causes de décès étant 2 arrêts cardio-respiratoires, une pneumopathie, 2 limitations des thérapeutiques actives et 1 décès lié aux comorbidités du patient.

Conclusion

Cette étude ne permet pas de conclure formellement sur l'intérêt de l'ostéosynthèse costale chez les patients traumatisés sévères. Il semble exister un signal en faveur de ce traitement chez les patients les plus graves, nécessitant une ventilation mécanique invasive. Une étude médico-économique française ayant le même design est en attente de publication (EMVOLS)[3].

Bibliographie

1. Craxford S, Owyang D, Marson B, et al. Surgical management of rib fractures after blunt trauma: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Ann R Coll Surg Engl. 2022;104(4):249-256. doi:10.1308/rcsann.2021.0148.
2. Cataneo AJ, Cataneo DC, de Oliveira FH, Arruda KA, El Dib R, de Oliveira Carvalho PE. Surgical versus nonsurgical interventions for flail chest. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(7):CD009919. Published 2015 Jul 29. doi:10.1002/14651858.CD009919.pub2.
3. Medico-Economic Analysis of Management of Flail Chest Between Medical Treatment and Surgical Treatment With Stracos (EMVOLS)