Article Commenté
Rocuronium vs Succinylcholine

Le comité scientifique du TRYBU vous propose un commentaire de l'article de Guihard et al. paru dans le JAMA (Journal of the American Medical Association) qui compare le Rocuronium et la Succinycholine dans le taux de succès d'intubation en extra hospitalier.

Question évaluée

L'utilisation du Rocuronium en extra hospitalier entraine-t-elle un taux de succès d'intubation comparable à celui de la succinycholine ?

Contexte de l'étude dans la littérature médicale

De nombreuse études ont été réalisées afin de comparer l'efficacité des deux molécules lors d'induction séquence rapide au bloc opératoire. Nombre d'entre elles ont conclu à une supériorité de la Succinylcholine quant aux conditions d'intubation (1–3). Cependant, une étude observationnelle met en évidence une équivalence d'efficacité lorsque le rocuronium est utilisé à des doses supérieures à 1mg/kg (4). Des enquêtes d'évaluation des pratiques ont alors rapporté une utilisation fréquente du rocuronium en pré-hospitalier, sans qu'il n'y ait pour autant d'étude randomisée évaluant la comparabilité de ces molécules dans ce contexte d'intubation en extra hospitalier (5).

Type d'étude

Essai clinique randomisé de non infériorité multicentrique, en simple aveugle.

Population étudiée

L'étude concerne tous les patients adultes pris en charge en extra hospitalier nécessitant, après évaluation par le médecin urgentiste, une intubation trachéale en urgence. L'essai ne comprend cependant pas la prise en charge des arrêts cardiaques.

Méthode de l'étude

• description du protocole :
  la randomisation a été effectuée à l'aide d'enveloppes opaques numérotées disposées dans chaque ambulance, assignant chaque patient inclus à l'un ou l'autre des groupes. Le contenu de l'enveloppe était inconnu du praticien urgentiste avant administration. Les protocoles d'intubation ainsi que la gestion des éventuelles complications étaient calqués sur les recommandations françaises de la SFAR pour la sédation et l'analgésie, ainsi que la gestion de l'intubation difficile. Une étude de non infériorité est réalisée, avec une marge de non infériorité choisie à 7%.
• critère de jugement principal :
  pourcentage de patients avec un succès d'intubation oro-trachéale dès la première tentative. Le succès de l'intubation est défini par l'apparition d'au moins 3 cycles respiratoires à la capnographie.
• critères de jugements secondaires :
  score de Cormack à laryngoscopie directe, évaluation globale de la difficulté d'intubation (score IDS), évaluation des conditions d'intubation (score de Copenhague), pourcentage d'intubation à l'aide de techniques alternatives (autre que par laryngoscopie directe), complications liées à l'intubation oro-trachéale (arrêt cardiaque, hypotension artérielle, hypoxémie, inhalation rapportée par un médecin, arythmie sévère, réaction allergique). Les analyses post hoc prenaient en compte le nombre de tentatives d'intubation, le nombre d'échecs d'intubation sous laryngoscopie, la durée des soins extra-hospitaliers, le nombre de décès pendant les soins extra-hospitaliers, le nombre d'extubations involontaires et la quantité de sédatifs et de vasopresseurs utilisés après l'intubation.

Résultats essentiels

Au total, 1226 patients ont été inclus dans l'analyse per protocole. Les deux groupes avaient des caractéristiques comparables. La comparaison du nombre de patients avec une intubation réussie à la première tentative ne répondait pas aux critères de non-infériorité. L'étude des critères de jugements secondaires révèlent un taux de complications dans les 15 min post-intubation plus élevé avec l'utilisation de succinylcholine. L'utilisation d'épinéphrine en post induction est plus importante dans ce groupe. Le nombre de tentatives d'intubation est plus élevé dans le groupe utilisant le rocuronium, tout comme le nombre d'utilisation de techniques d'intubation alternatives.

Commentaires

• Points forts de l'étude :
  1er essai randomisé à comparer l'efficacité du rocuronium et de la succinylcholine dans le cadre de médecine pré-hospitalière. Le critère de jugement principal était le taux de réussite d'intubation au premier essai, contrairement aux autres études dont le critère principal était l'évaluation des conditions d'intubation. Le critère d'évaluation est donc fort et pratique. Les conditions d'intubation sont difficilement évaluables dans un contexte extra hospitalier, et potentiellement modifiées par le nombre de tentatives d'intubation.
• Points faibles de l'étude :
  L'étude a échoué à démontrer une relation de non infériorité entre l'utilisation du rocuronium et de la succinylcholine dans un contexte d'urgence extra-hospitalière. Plusieurs explications pourraient être explorées. Tout d'abord, le choix de la marge de non-infériorité a été compliqué du fait du nombre peu élevé d'études dur le sujet, toutes réalisées dans le cadre d'un bloc opératoire. Elle a donc été choisie via un comité d'expert, ce qui peut constituer une limitation méthodologique. De plus, l'étude est réalisée en simple aveugle, le praticien a donc pu être influencé par l'utilisation de l'une ou l'autre molécule. Ensuite, les conditions d'intubations sont décrites comme étant les mêmes dans les deux bras de l'étude. Pourtant, il apparait que le nombre de tentatives d'intubation est plus important dans le groupe ayant utilisé le rocuronium. Des conditions d'intubation similaires devraient logiquement permettre des taux de réussite comparables. Les données recueillies dans cette étude ne permettent pas d'expliquer ces résultats. Il aurait été intéressant de connaître l'expérience des opérateurs, et le respect des recommandations des sociétés savantes sur l'intubation difficile au cours des échecs d'intubation. De même, la profondeur de l'anesthésie et de la curarisation n'est pas relevée, pouvant faire craindre des phénomènes de défaut de curarisation lors des manœuvres d'IOT. Ensuite, seule la nécessité de réintubation précoce a été prise en compte, pouvant sous-estimer peut-être les réintubations tardives en intra hospitalier par exemple. Enfin, la posologie de la succinylcholine administrée était de 1mg/kg dans le protocole. Les essais cliniques ayant démontré des taux d'intubation plus hauts avec des doses de 1.5mg/kg, des doses supérieures ont pu être réalisées. Les posologies des curares réellement administrées n'ont pas été colligées.

Conclusion

L'étude de Guihard et al. comparant l'effet de rocuronium et de la succinylcholine sur le taux de succès d'intubation à la première tentative dans un contexte extra hospitalier ne conclut pas à une relation de non infériorité entre les deux molécules. Ces résultats sont à moduler du fait des biais mis en évidence et décrits par les auteurs. Les résultats discordants entre des conditions d'intubation comparables entre les deux groupes et un taux d'intubations réussies significativement différent posent question. Il apparait judicieux d'envisager des études complémentaires sur le sujet.

Bibliographie

1. Patanwala AE, Stahle SA, Sakles JC, Erstad BL. Comparison of succinylcholine and rocuronium for first-attempt intubation success in the emergency department. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. janv 2011;18(1):10-4.
2. Tran DTT, Newton EK, Mount V a. H, Lee JS, Mansour C, Wells GA, et al. Rocuronium vs. succinylcholine for rapid sequence intubation: a Cochrane systematic review. Anaesthesia. juin 2017;72(6):765-77.
3. Mallon WK, Keim SM, Shoenberger JM, Walls RM. Rocuronium vs. succinylcholine in the emergency department: a critical appraisal. J Emerg Med. août 2009;37(2):183-8.
4. Magorian T, Flannery KB, Miller RD. Comparison of rocuronium, succinylcholine, and vecuronium for rapid-sequence induction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology. nov 1993;79(5):913-8.
5. Perry JJ, Lee JS, Sillberg VAH, Wells GA. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev. 16 avr 2008;(2):CD002788.

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Lire l'article :

Guihard B et al. JAMA. 2019 Dec 17;322(23):2303-2312. doi: 10.1001/jama.2019.18254