Article Commenté
Transfusion libérale vs restrictive post TC

Question évaluée

Une stratégie libérale de transfusion de globules rouges permet-elle de réduire la mortalité et d'améliorer le devenir fonctionnel à long terme comparé à une stratégie transfusionnelle restrictive chez le patient traumatisé crânien modéré à grave ?

Contexte de l'étude dans la littérature médicale

L'anémie se développe chez la plupart des patients traumatisme crânien et peut réduire l'apport d'oxygène à un cerveau vulnérable [1] et contribuer à un mauvais devenir [2].

Bien que les recommandations de la pratique clinique du traitement de l'anémie aient évolué vers des seuils de transfusion sanguine plus bas, des interrogations persistent quant à la survenue de dommages potentiels en utilisant une stratégie de transfusion restrictive chez ces patients.

Les essais cliniques évaluant la stratégie transfusionnelle érythrocytaire dans cette population grave de réanimation n'ont montré aucun avantage en terme de mortalité à maintenir un taux d'hémoglobine élevé [3,4].

Cependant, ces essais n'ont inclus que très peu de patients souffrant de lésions neurologiques aigues et se sont centrés sur la mortalité. Ils restent insuffisants en terme de données pour le traitement du patient traumatisé crânien chez qui la récupération fonctionnelle neurologique à long terme est le résultat le plus important [5,6]. Les recommandations cliniques et les revues comparant les effets de stratégies transfusionnelles libérales versus restrictives soulignent l'insuffisance des données actuelles pour guider la transfusion sanguine érythrocytaire chez les patients traumatisés crâniens [7,8].

Type d'étude

Essai randomisé contrôlé multicentrique international comparant les effets d'une stratégie transfusionnelle érythrocytaire libérale à une stratégie transfusionnelle érythrocytaire restrictive sur la mortalité, le devenir à long terme et les devenirs centrés patient chez les traumatisés crâniens modérés à graves.

Population étudiée

Patients adultes admis en réanimation pour un traumatisme crânien grave ou modéré dans 34 centres hospitaliers de traumatologie disposant d'une unité de neuroréanimation spécialisée (Canada, Royaume-Uni, France et Brésil) entre le 1er septembre 2017 et le 13 avril 2023.

• critères d'inclusion :
  
  • Age ≥ 18 ans.
  • Traumatisme crânien modéré à grave (GCS 3 à 12).
  • Anémie ≤ 10 g/dl.
• critères de non inclusion :
  
  • Patient transfusé après l'admission en réanimation et avant randomisation.
  • Contre-indications ou opposition à la transfusion.

Méthode de l'étude

• description du protocole :
  Les patients ont été randomisés selon un ratio 1 :1 en 2 groupes pour recevoir soit une stratégie transfusionnelle libérale (déclenchée si Hb ≤ 10 g/dL), soit une stratégie transfusionnelle restrictive (déclenchée si Hb ≤ 7 g/dL).
  La randomisation était en ratio 1 :1 avec permutation variable de bloc de 4 et 6, et stratification sur les centres. La stratégie de transfusion était appliquée jusqu'à la sortie de réanimation du patient.
• critère de jugement principal (CJP) :
  Devenir défavorable à 6 mois. Evaluation par l'échelle Glasgow Outcome Scale-Extended (GOSE) et définition selon un pronostic de base catégorisé en 3 niveaux (mauvais, intermédiaire et bon) de catégorie de devenir par GOSE inférieur ou égale à 3, 4 ou 5 respectivement. Mauvais devenir = GOSE ≤ 4.
• critères de jugement secondaires (CJS) :
  CJS à 6 mois :
  • Mortalité.
  • Functional Independence Measure (FIM) à 6 mois pour évaluer les fonctions motrice et cognitive.
  • Qualité de vie par la mesure de l'échelle visuelle analogique EuroQol et de l'EuroQol à 5 dimensions (EQ-5D-5L).
  • Qualité de vie après lésion cérébrale (Qolibri).
  • Questionnaire PHQ-9 pour évaluer la dépression.
  CJS autres :
  • Mortalité en réanimation et mortalité hospitalière.
  • Nombre de culots érythrocytaires transfusés en réanimation.
  • Durée de ventilation mécanique.
  • Durées de séjour en réanimation et à l'hôpital.
• analyses de sous-groupes basées sur le CJP selon :
  
  • Age > 55 ans vs ≤ 55 ans.
  • Sexe.
  • Sévérité du traumatisme (GCS 9-12) vs (GCS 3-8).
  • Pays.
  • Présence ou absence de maladie cardiaque.
  • Recours à une neurochirurgie.
  • Administration de culot érythrocytaire avant randomisation.

Analyse statistique

Puissance 80% pour détecter une différence de 10 points en pourcentage sur le CJP, risque alpha à 5%. 742 patients calculés par analyse intermédiaire. Utilisation d'un modèle de régression hiérarchique de Poisson.

Résultats essentiels

Entre le 1er septembre 2017 et le 13 avril 2023, 742 patients ont été randomisés. 2 patients avec HSA anévrysmale ont été inclus à tort et 4 patients ont retiré leur consentement, soit au total 736 patients analysés en intention de traiter. Le CJP à 6 mois était disponible pour 722 patients (98%).

Les patients étaient principalement des hommes (72.7%) et l'âge moyen était de 48.7±18.9 ans. 73.2% avaient un traumatisme crânien grave.

Discrets déséquilibres entre les groupes puisqu'il y avait :

• dans le groupe restrictif : plus de femmes, plus de GCS moteur à 1, plus d'aréactivités pupillaires et plus de patients avec un épisode d'hypotension.
• dans le groupe libéral : plus d'épisodes de pression de perfusion cérébrale basse, et plus de scores de Marschall V ou VI (indiquant toute lésion à évacuer chirurgicalement ou masse de plus de 25 ml respectivement).

Adhésion à la stratégie du groupe de randomisation :

• Médiane de l'Hb à 10.8 g/dl (IQR 10.3 à 11.5) dans le groupe libéral.
• Médiane de l'Hb à 8.8 g/dl (IQR 8.1 à 9.6) dans le groupe restrictif.
• Nombre médian de culots érythrocytaires transfusés groupe libéral : 3 (IQR 2 à 5).
• Nombre médian de culots érythrocytaires transfusés groupe restrictif : 0 (IQR 0 à 1).

CJP GOSE à 6 mois :

• Groupe stratégie libérale : 68.4% (249/364 patients) de devenir défavorable.
• Groupe stratégie restrictive : 73.5% (263/358 patients) de devenir défavorable.
• Soit une différence de 5.4 points de % [IC95% : -2.9 à 13.7] - non significatif.
• Risque relatif de devenir défavorable du groupe libéral : 0.93 [IC95% 0.83 à 1.04] - non significatif.

CJS :

• Mortalité à 6mois : 26.8% (groupe libéral) vs 26.3% (groupe restrictif) Hazard ratio 1.01 [IC95% 0.76 à 1.5] - non significatif.
• Différences non significatives entre groupe libéral et groupe restrictif pour les scores de qualité de vie (EQ-5D-5L différence médiane 0.06 [IC95% 0.01 à 0.010]), le score de dépression PHQ-9 (différence médiane -0.51 [IC95% -1.91 à 0.9]), les durées de ventilation mécanique (différence médiane 1.00 [IC95% -0.52 à 2.52]), de séjour en réa (différence médiane 0.00 [IC95% -1.85 à 1.85]) ou à l'hôpital (différence moyenne 0.00 [IC95% -4.20 à 4.20]). MAIS tendance homogène à de meilleurs scores dans le groupe libéral.

Commentaires

• Points forts de l'étude :
  • La méthodologie de l'étude, randomisée contrôlée multicentrique.
  • Peu de restriction sur la population de traumatisés crâniens : généralisation des résultats augmentée.
  • Implication des établissements donneurs de sang, des communités de soins aigus et des représentants de patients pour garantie de la pertinence de l'essai.
  • Evaluation centralisée par des évaluateurs formés et en aveugle du groupe de randomisation.
  • Nombre de patients perdus de vue très faible.
  • Monitorage étroit de l'adhésion au protocole
  • Utilisation d'une « dichotomie glissante » pour une utilisation efficace du GOSE comme une échelle catégorielle.
• Points faibles de l'étude :
  • Recrutement des patients avec anémie uniquement.
  • Patients principalement traumatisés crâniens graves, donc taux de pronostic défavorable attendu plus élevé et détection des petits effets de traitement plus difficile (fonctions cognitive et motrice).
  • Déséquilibres entre les groupes malgré la randomisation.
  • Difficulté d'avoir une étude en aveugle pour l'équipe clinique.
  • Design de supériorité de la stratégie libérale pour réduire le devenir défavorable à 6 mois mais pas de design de non infériorité, ce qui n'exclue pas un effet délétère de la stratégie restrictive sur les CJS.

Conclusion

Cet essai randomisé multicentrique mené chez le patient traumatisé crânien modéré à grave de réanimation montre qu'une stratégie transfusionnelle libérale ne diminue pas le devenir neurologique défavorable à 6 mois mesuré par le GOSE. Une étude complémentaire serait nécessaire pour évaluer le niveau de qualité de vie à distance selon la stratégie transfusionnelle.

Bibliographie

1. Dexter F, Hindman BJ. Effect of haemoglobin concentration on brain oxygenation in focal stroke: a mathematical modelling study. Br J Anaesth 1997;79:346-51.
2. Van Beek JGM, Mushkudiani NA, Steyerberg EW, et al. Prognostic value of admission laboratory parameters in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007;24:315-28.
3. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409-17.
4. Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS, et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med 2007;356:1609-19.
5. Wilde EA, Whiteneck GG, Bogner J, et al. Recommendations for the use of common outcome measures in traumatic brain injury research. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(11):1650-1660.e17.
6. Maiga AW, Cook M, Nordness MF, et al. Surrogate perception of disability after hospitalization for traumatic brain injury. J Am Coll Surg 2024;238:589-97.
7. Carson JL, Stanworth SJ, Dennis JA, et al. Transfusion thresholds for guiding red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2021;12:CD002042.
8. Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red blood cell transfusion: 2023 AABB international guidelines. JAMA 2023;330: 1892-902